Index de la page
 

Aspect clinique des principaux troubles musculosquelettiques

( TMS) à composante professionnelle du membre supérieur et de l'épaule


 
Atteintes musculaires Fatigue
Crampes et déchirures musculaires
Atteintes tendineuses Tendinites de l'épaule
 
 
 
 
 
 

 Tendinites du coude
 

Ténosynovites et tendinites du poignet
 
 
 

Maladie de Dupuytren et tendinites de la main 
 

L'épaule douloureuse aiguë
L'épaule douloureuse simple
       Pathologie de la coiffe des rotateurs
        Conflit sous-acromial
L'épaule impotente
        L'épaule pseudo-paralysée
        L'épaule bloquée

L'épicondylite
L'épitrochléïte

Tendinite et ténosynovite des tendons fléchisseurs des doigts 
Ténosynovites des tendons des extenseurs de la main ou des doigts 
Tendinite de de Quervain 

Maladie de Dupuytren
Doigt à ressaut ou doigt en gâchette
Rétractions tendineuses

Atteintes nerveuses Syndrome du défilé thoracique
Syndrome de la gouttière épitrochléo-olecranienne
 Syndrome de la loge de Guyon
Syndrome du canal carpien
Bursites et hygromas Bursite sous-acromio-deltoidienne 
Bursite rétro-olécranienne et bursites des main
 

Kystes synoviaux

Bursite rétro olécranienne
"Aï " crépitant du poignet
Bursites de la face dorsale des articulations
Atteintes vasculaires Syndrome du marteau hypothénar
Atteintes osseuses Arthrose du coude 
Ostéonécrose du semi-lunaire 
Ostéonécrose du scaphoïde carpien

1 Atteintes musculaires

1. 1. Fatigue
Clinique
Il ne s'agit pas initialement d'une asthénie, mais bien d'une fatigue, améliorée par le repos.
 Elle est localisée :  aux  membres supérieurs, ce sont les muscles de la région cervico-brachiale, de la coiffe des rotateurs et les muscles extenseurs de la main et des doigts qui sont préférentiellement atteints.
 Elle se traduit souvent par une sensation de lourdeur, d'inconfort ou par des courbatures.
Elle peut s'accompagner si elle est importante d une diminution des capacités fonctionnelles. Le tableau I présente la classification de l'intensité et de la fréquence des épisodes de fatigue proposée par WETGAARD et JANSEN.
 
 
TABLEAU I
Classification de la fatigue selon son intensité et sa fréquence
Inconfort fié à la fatigue
Intensité
0 -Pas de plainte 
1- Légère impression d'inconfort pendant les pauses car le sujet y pense. 
2- Plaintes légères pendant le travail mais sans répercussion sur celui-ci. 
3- Plaintes assez importantes pour exiger 
un effort supplémentaire pour réaliser le 
travail. Nécessité de prendre des pauses. 
4- Travail difficile. la sensation d'inconfort 
ne disparaît pas après les pauses
Fréquence
0- Mensuelle: 1 fois par mois. 
1 - Hebdomadaire: Une ou plusieurs fois par semaine 
2 - Journalière: Tous les jours au travail pendant 15 jours 
 

 

    Cette fatigue n'est probablement qu'exceptionnellement un motif de consultation en médecine générale ; elle sera plus facilement observée par le médecin du travail plus à même d'apprécier les plaintes exprimées par un salarié, voire plusieurs salariés d'un même atelier. Elle peut cependant être retrouvée par l'interrogatoire devant un TMS avéré dont elle est un signe avant coureur.
    Comme souligné plus haut, elle n'est pas une asthénie réactionnelle ou de surmenage liée au stress, à l'hyperinvestissement au travail, un conflit professionnel ou personnel, mais elle peut y contribuer, certains participants à la réunion soulignant les liens entre psycho pathologie du travail et TMS.

Traitement et prévention

     La réduction de la contrainte est la méthode préventive et thérapeutique de choix, mais cela reste le plus souvent du domaine du médecin du travail. La limitation des charges, des fréquences d'action, des postures extrêmes, l'adaptation dimensionnelle du poste de travail et des durées de pauses suffisantes pour permettre la récupération et la formation aux gestes les plus rationnels sont les moyens pour réduire l'astreinte musculaire. Le contenu des pauses est discuté. Dans le cas de maintien d'une position statique, les pauses doivent êtres actives et comporter une mobilisation dynamique et des étirements des muscles ( muscles cervicaux dans le cas du travail sur écran). L'intérêt de l'activité physique au cours des pauses dans le cas de taches à composante essentiellement dynamique n'est pas démontré. Cependant, l'effet négatif de la surcharge pondérale et du manque d'activité physique sur les TMS est prouvé.
 

1.2. Crampes et déchirures musculaires
Crampes musculaires
 Les crampes musculaires (crampe de l'écrivain, crampe du télégraphiste...) font partie des pathologies
professionnelles les plus anciennes.  Ces phénomènes sont fréquents chez les sujets dont l'activité demande une grande précision ou, à l'inverse, chez ceux qui effectuent des travaux lourds. L'altération de la commande motrice est plus fréquente chez les sujets peu habitués à la tâche à réaliser et chez les sujets stressés.

 La crampe musculaire est interrompue par l'étirement du muscle, la récupération impose l'arrêt de l'activité.

 La réduction de la contrainte physique du poste de travail est un facteur de prévention indispensable. La
formation. l'apprentissage des gestes les plus rationnels et un passage progressif au rythme de travail requis sont des
compléments utiles à la réduction de l'astreinte.

Lésions musculaires

 Les micro déchirures musculaires liées à des contractions répétées ou trop longues siègent près de la zone de
jonction entre le muscle et le tendon.  Le cycle douleur-contracture entretient et aggrave les micro déchirures .

 Les muscles ont des capacités de réparation importantes. Cependant, dans le cas de lésions secondaires a des
micro traumatismes répétitifs, cette réparation n'est pas toujours complète. La cicatrisation est constituée d'une zone
fibreuse fragilisée. La déchirure musculaire pouvant aller jusqu' à la rupture musculaire partielle ou complète est une
complication rare des rnicro-traumatismes au cours de l'activité professionnelle.

 La clinique est avant tout symptomatique et se traduit par une douleur vive en général très localisée. La douleur
est accentuée par la palpation et la compression de la zone lésée. La contraction douloureuse du muscle, en particulier
lorsqu'elle est contrariée, est un signe de lésion. La diminution des capacités de force dépend de l'étendue de la lésion. En
cas de déchirure musculaire importante, la douleur est accompagnée d'une impotence fonctionnelle complète. Le
diagnostic est posé a l'inspection.

 Le développement des techniques ultrasonographiques permet de localiser précisément l'atteinte et l'étendue de
la déchirure musculaire et l'éventuelle présence d'un hématome intramusculaire.

 Comme pour la fatigue ou les crampes, la prévention repose sur la réduction des astreintes musculaires grâce à l'allégement de la contrainte liée à la tâche.

 Le traitement de choix est le repos simple ou associe à la relaxation pendant une semaine. La mobilisation passive non douloureuse est indiquée après la phase aiguë; elle peut être accompagnée de massages progressifs. En cas de déchirure musculaire importante, la ponction de l'hématome accélère la guérison. Une indication chirurgicale est posée dans les cas exceptionnels de déchirure musculaire complète. 


2. Atteintes tendineuses

 La méconnaissance de la symptomatologie. la guérison spontanée ou rapide de la majorité des tendinites ou leur caractère chronique peuvent expliquer le faible nombre de tendinites reconnues. Au niveau du membre supérieur, leurs localisations les plus fréquentes sont: l'épaule, le coude, le poignet et la main. Elles peuvent évoluer sur un mode aigu ou chronique. En cas de tendinite dont la symptomatologie est peu modifiée par la mobilisation une douleur rapportée d'origine cervicale doit être recherchée

  La figure 2 présente une classification clinique des tendinites proposée par NIRSCHL . Selon ce derniers lorsque les degrés 4 et 5 de la classification sont associes à une évaluation subjective de la douleur égale ou supérieure à 5, il s'agit d'une tendinite permanente (atteinte anatomique II ou III). Lorsque les degrés 6 et 7 sont atteints, le risque de rupture tendineuse partielle ou totale est réel.
 
Fig. 2 Classification clinique des tendinites (d'après NIRSCHL) 
L'intensité de la douleur (degré) et son évaluation subjective 
permettent de déterminer le niveau d atteinte anatomique
Degré d'intensité de la douleur (=I)
1   La douleur est légère après un 
exercice, elle disparaît après 24 heures 
de repos. 
2   La douleur dure plus de 48 heures 
après un exercice, elle disparaît après 
un échauffement. 
3   La douleur apparaît au cours de 
l'exercice, sans répercussion sur celui-ci 
4   La douleur pendant l'exercice réduit les 
capacités fonctionnelles. 
5   Les douleurs sont causées par les activités 
lourdes de la vie de tous les jours. 
6   La douleur apparaît au repos et 
pendant des activités légères de la vie 
de tous les jours. Pas de trouble du 
sommeil . 
7   La douleur est continuelle, avec 
troubles du sommeil.
Atteinte anatomique 

I   Irritation temporaire 

II  Tendinite permanente :  moins de 50 %     I = 4 ; E > 4 
de la surface tendineuse est atteinte 

III  Tendinite permanente : plus de 50 %     I = 5 ; E > 5 
de la surface tendineuse est atteinte . 

IV  Rupture partielle ou totale         Si I > 5 risque de rupture 
du tendon

Évaluation subjective de l'intensité de la douleur (=E)
0     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10
Pas de douleur                 Douleur très importante
 Index de la page

2.1. Tendinites de l'épaule
 La stabilité de l'articulation gléno-humérale est principalement assurée par le système tendineux de la coiffe des rotateurs. Les tendinites de l'épaule sont courantes. Les ruptures partielles de la coiffe. sans signe clinique, sont retrouvées chez une personne sur deux au-delà de 50 ans . Ceci explique que l'origine professionnelle des lésions tendineuses de épaule est souvent difficile a démontrer.

Clinique

 Les lésions touchent les structures tendineuses des muscles de la coiffe des rotateurs et les éléments péri-articulaires. L'épaule douloureuse aiguë, l'épaule douloureuse simple et l'épaule impotente constituent les trois tableaux cliniques généralement décrits.

L'épaule douloureuse aiguë d'apparition brutale se traduit par une impotence fonctionnelle complète de l'épaule. Les douleurs sont insomniantes et irradient vers le cou et le membre supérieur. Un état fébrile général peut accompagner cette péri-arthrite due à une bursite sous deltoïdienne ou plus rarement à une tendinite aiguë calcifiée.

L'épaule douloureuse simple (tableau ) est caractérisée par une douleur isolée, centrée sur la région de l'épaule. La douleur est modérée mais suffisamment invalidante pour gêner les activités quotidiennes et a fortiori les activités professionnelles et sportives. L'examen clinique explore la mobilité active et passive et les mouvements contrariés. Il est complété par la palpation des zones d'insertions tendineuses des sus et sous-épineux, du long biceps et du sous-scapulaire.
L'abduction passive du bras permet de distinguer deux formes cliniques de l'épaule douloureuse simple.
        Pathologie de la  coiffe des rotateurs :
La première est une pathologie du sujet de moins de 40 ans actif qui se plaint au cours de son travail. La mobilisation douloureuse, lors de la première phase d'abduction (0 à 90°). correspond à une tendinite par traction exagérée. La tendinite touche les muscles postérieurs de la coiffe des rotateurs, en particulier les sus et sous-épineux.
Conflit sous-acromial
La deuxième forme clinique de l'épaule douloureuse simple est une pathologie plus souvent rencontrée chez les sujets de plus de 40 ans qui décrivent une douleur la nuit, lorsque l'épaule est en appui. Dans ce cas, la douleur apparaît au cours d'une abduction prolongée au-delà de 90°. Elle est plus marquée entre 140 et 180° d'abduction du fait de la compression des éléments musculaires et tendineux sous l'arc acromio-claviculaire (conflit sous-acromial). Les conséquences de la compression sont aggravées par la réduction de la vascularisation locale qu'elle entraîne et peuvent conduire, à moyen terme, à la rupture tendineuse. La douleur est provoquée par un mouvement de flexion du bras associé à la pression de l'omoplate contre le gril costal. Une tendinite du long biceps est souvent associée à la compression sous acromioclaviculaire. Dans cette deuxième forme clinique, la réduction de la mobilité et l'apparition progressive d'une capsulite entraînent des activités musculaires de compensation qui diminuent la mobilité active en adduction

L'épaule impotente ( tableau ) présente deux formes cliniques :
        -  L'épaule pseudo-paralysée par rupture tendineuse au cours d'un exercice intense.
La rupture siège au niveau des tendons sous-épineux chez les sujets jeunes.
La rupture du tendon du long biceps est plus fréquente chez les sujets plus âgés.
En cas de rupture tendineuse complète, la saillie du muscle qui a perdu l'une de ses insertions est pathognomonique de la lésion. L'insuffisance fonctionnelle de l'articulation (plus ou moins douloureuse) en cas de rupture ligamentaire partielle est en rapport avec le mode, brutal ou progressif, de la déchirure des tendons de la coiffe;

        - L'épaule bloquée, due a une rétraction et un épaississement de la capsule articulaire, est de nature algodystrophique. Elle est parfois spontanée, mais en général secondaire à une épaule douloureuse simple ou aiguë. L'intensité de la douleur s'estompe alors que la limitation de la mobilité devient le signe majeur de cette atteinte, d'évolution très longue.

 L'interrogatoire, un examen clinique soigneux et l'exploration radiologique conventionnelle sont souvent suffisants pour confirmer un diagnostic. L'examen radiologique peut être normal. Il permet surtout d'écarter une pathologie traumatique, une atteinte osseuse (ostéonécrose ou atteintes de voisinage...) ou articulaire (arthrose, arthropathies nerveuses ou infectieuses...) dont les signes initiaux sont proches de ceux de la pathologie péri-articulaire . Les clichés peuvent montrer des calcifications, des remaniements osseux ou des altérations des surfaces articulaires. L'injection d'anesthésiant dans la loge sous acromioclaviculaire est un geste thérapeutique et diagnostique essentiel au stade initial de la lésion.

Traitement

 En dehors de la rupture tendineuse complète, le traitement initial est essentiellement médical. Quelle que soit la nature de la lésion, la première phase thérapeutique est la suppression de la douleur. Le repos, l'immobilisation, le traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire par voie générale ou locale et la relaxation sont les bases de ce traitement. Les infiltrations de corticoïdes ne sont pas, en règle générale, répétées plus de trois fois. Leur répétition augmente le risque de rupture tendineuse tardive.

 Lorsque la rémission de la douleur est complète à la mobilisation passive de l'épaule, la thérapeutique fonctionnelle est mise en place. Elle comporte une mobilisation active progressivement contrariée dans tous les plans de mobilité de l'épaule et des étirements musculaires. L'amélioration est lente, la récupération complète des capacités
fonctionnelles peut nécessiter plusieurs mois. A terme, le pronostic fonctionnel est bon.
Il sera fait appel a la chirurgie dans de très rares cas après des investigations complémentaires approfondies (IRM). Le délai avant l'intervention est de 6 mois au moins dans le cas de l'épaule douloureuse du sujet de plus de 40 ans. Ce délai est plus long (1 an) chez les sujets plus jeunes, du fait de la nature des lésions qui ont des potentialités de réparation plus importantes.
La reprise du travail doit être progressive et ne pas intervenir avant la disparition de toute douleur au cours de la mobilisation passive de l'épaule.
 Index de la page

2.2. Tendinites du coude

 L'épicondylite est la tendinite d'insertion la plus fréquente au niveau du coude. Les tendons épitrochléens, ceux du biceps brachial et du triceps sont plus rarement atteints. La sur sollicitation est l'étiologie principale de la pathologie tendineuse du coude. Les épicondylites et les épitrochléïtes sont des tendinites fréquentes chez les sportifs.

Clinique

 L'épicondylite ( tableau ) affecte les tendons d'insertion de l'extenseur commun des doigts, du 2e radial et du long supinateur sur le bord externe de humérus (épicondyle). La douleur siège sur la partie antérieure basse de l'épicondyle et peut irradier vers le bord externe de l'avant-bras.
D'intensité variable, elle est exacerbée par l'extension ou la supination contrariée (mais aussi la pronation) de la main et lorsque le sujet serre le poing, ainsi que par l'extension contrariée du III et du IV. A un stade évolué de l'atteinte, la gène fonctionnelle devient importante. L'épicondylite s'accompagne souvent de l'inflammation de l'espace celluleux sous-épicondylien. L'atteinte de la branche profonde du nerf radial lors de son passage dans la loge postérieure de l'avant-bras (syndrome de l'arcade de Frohse) est rare. Elle présente une symptomatologie fonctionnelle proche de celle de l'épicondylite. Cependant, dans ce cas, la palpation de l'épicondyle est peu douloureuse et l'atteinte motrice des muscles de la loge postérieure de l'avant-bras prédomine.
L'épitrochléïte ( tableau ) est plus rare. La douleur siège sur l'épitrochlée et irradie à la face interne de l'avant-bras ; elle est reproduite par la pression, les mouvements contrariés de flexion et de pronation du poignet.
 L'inflammation du tendon du biceps sur son insertion cubitale est retrouvée dans les professions qui exigent des efforts répétés de flexion de l'avant-bras sur le bras. son diagnostic est simple lorsque le tendon est épaissi, douloureux à la palpation et lorsque l'extension passive du coude est douloureuse.

Facteurs étiologiques et prévention

 Les tendinites du coude sont dues à des gestes répétés plus rarement à un choc direct sur l'épicondyle. Certains gestes sportifs (jeux de raquettes, lancers, golf ...) et professionnels (vissage manuel ...) sont des étiologies très caractéristiques de cette pathologie. Les tâches professionnelles où sont effectués des mouvements répétés d'extension du poignet, de supination, de pronation ainsi que les prises de force, en particulier dans des tâches de martèlement ou de vissage, semblent être les principales causes de ces tendinites. L'élimination des gestes qui imposent les forces les plus importantes est indispensable à la prévention de ces atteintes.

Traitement

 Le traitement médical repose avant tout sur la mise au repos de l'articulation, immobilisée par une orthèse. Il est complété, après la période douloureuse, par la rééducation fonctionnelle (ergothérapie). En cas d'échec de cette démarche thérapeutique, l'infiltration de corticoïdes  sera envisagée. La période de repos complet doit durer de 15 jours à 3 semaines. Une réadaptation fonctionnelle progressive est entreprise au cours de cette période.
Le traitement chirurgical n'est utilisé qu'en dernier recours. L'intervention directe sur les tendons est délicate, elle consiste à désinsérer les zones tendineuses atteintes et a cureter l'espace celluleux sous-épicondylien.
Index de la page

2 3. Ténosynovites et tendinites du poignet ( tableau )

 Les tendinites des fléchisseurs et des extenseurs des doigts et la tendinite de de Quervain sont les atteintes les plus fréquentes du poignet. A ce niveau, tous les tendons coulissent dans des gaines synoviales. La ténosynovite est l'inflammation simultanée du tendon et de sa gaine. Le diagnostic est essentiellement clinique et repose sur la topographie et les caractères de la douleur. Les formes étiologiques sont nombreuses (infectieuses, rhumatoïde, post traumatiques...) et doivent être recherchées.

Clinique

 Les signes cliniques des ténosynovites du poignet se caractérisent par une douleur d'intensité variable, augmentée par la mobilisation active de la main et/ou des doigts. L'examen clinique permet d'en faire le diagnostic aisément: la douleur est rythmée par le travail, elle est provoquée ou exacerbée par la palpation de la gaine, la zone touchée est le siège d'un oedème et, dans certains cas, la sensation caractéristique de crépitation sous le doigt lors de la mobilisation du tendon dans sa gaine signe le diagnostic. La douleur est exacerbée par l'étirement passif des muscles qui augmente la tension des tendons dans leurs gaines. Les formes cliniques aiguës peuvent apparaître au cours des premières semaines d'activité contraignante. Les tendinites du poignet touchent les tendons des fléchisseurs et des extenseurs des doigts.

Tendinite et ténosynovite des tendons fléchisseurs des doigts

 Les tendons fléchisseurs peuvent être le siège de tendinites aiguës calcifiantes. la douleur est très vive, le gonflement des gaines est net et perceptible sur le bord proximal du ligament annulaire du carpe. Le syndrome inflammatoire est parfois complété par la rougeur.
La radiographie peut montrer des calcifications intratendineuses.
Les formes étiologiques (infection, goutte) doivent être recherchées avant l'instauration rapide d'une thérapeutique anti-inflammatoire générale et/ou d'une corticothérapie locale. Les ténosynovites des fléchisseurs sont souvent à l'origine d'un syndrome du canal carpien à composante professionnelle. L'œdème inflammatoire des gaines entraîne une augmentation de pression intracanalaire et la compression du nerf médian

Ténosynovites des tendons des extenseurs de la main ou des doigts

 Contrairement à la gaine synoviale des fléchisseurs qui, en règle générale, est commune aux tendons des trois ou quatre derniers doigts, chaque espace rétro carpien possède sa propre gaine. De ce fait, les tendinites crépitantes sont plus nettes sur les tendons des muscles extenseurs que sur ceux des fléchisseurs.

Tendinite de de Quervain ou ténosynovite sténosante des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce et de leur gaine commune en regard de l'apophyse styloïde radiale

 Elle se traduit par une tuméfaction longitudinale, douloureuse lors de l'extension et de l'adduction du pouce. La douleur irradie à la face dorsale de l'avant-bras. Le test de Finkelstein (adduction de la main poing fermé avec le pouce sous les doigts fléchis) accentue la douleur. La branche sensitive du nerf radial peut être comprimée par la tuméfaction de la tendinite de de Quervain.
 L'arthropathie métacarpo-phalangienne du pouce, la tendinite du long supinateur a son insertion sur la styloïde radiale, et l'"ai" crépitant du poignet (cf. § 4.2) sont des diagnostics différentiels à rechercher en cas de douleur évocatrice de tendinite de de Quervain.

Traitement

 Le repos avec immobilisation au moins la nuit pour éviter les rétractions (orthèse de repos), le traitement anti-inflammatoire (local et général) et la physiothérapie sont les éléments essentiels du traitement. Le traitement chirurgical est réserve aux formes sténosante (synoviectomie) ou à certaines formes rebelles au traitement médical passées à la chronicité .
Index de la page

2.4. Maladie de Dupuytren et tendinites de la main

Maladie de Dupuytren

 La maladie de Dupuytren est un épaississement et une rétraction de l'aponévrose palmaire moyenne caractérisée par des nodosités et/ou des cordes dures (bambou) parallèles aux métacarpiens. L'atteinte débute dans la moitié interne de la paume de la main. L'évolution est lente mais la fibrose s'étend vers les premières et deuxièmes phalanges en particulier celles des quatrième et cinquième doigts La rétraction de l'aponévrose provoque une flexion progressive et irréductible des doigts. La gravité de l'atteinte dépend de son extension et de l'importance des flexions digitales.

 La maladie de Dupuytren prédomine chez les hommes au-delà de 50 ans. Elle est plus fréquente chez les diabétiques et serait favorisée par l'éthylisme chronique. Des cas familiaux sont courants et la maladie peut être associée à d'autres affections fibromateuses ou être consécutive à un traumatisme. Une insuffisance vasculaire primitive ou secondaire serait un élément déclenchant fréquent.
L'origine professionnelle de la maladie de Dupuytren n'est pas démontrée. Cependant. le rôle favorisant de micro traumatismes a été invoqué.

 La corticothérapie locale est la thérapeutique de choix L'indication chirurgicale ne s impose que lorsque la flexion des doigts devient invalidante.

Doigt à ressaut ou doigt en gâchette

 Cette atteinte se caractérise par un blocage de l'extension d'un ou de plusieurs doigts. Ce blocage cède brutalement (ressaut) sous l'effet d'une manoeuvre d'extension forcée Le blocage est du à la difficulté de coulisser du tendon du fléchisseur profond a travers les tendons superficiels ou les arcs fibreux au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne.

 La palpation met en évidence un épaississement de forme nodulaire ou fusiforme du tendon profond à la base du doigt. Une ténosynovite ou un traumatisme direct du tendon mal cicatrisé peuvent être a l'origine de l'épaississement qui bloque le doigt en flexion.
 La manutention manuelle d'objets à bord anguleux ou des prises de force avec les doigts en crochet sont des gestes qui peuvent déclencher cette pathologie. Éviter ce type de prise doit réduire les risques.

 Le traitement repose sur la suppression des facteurs traumatisants et les infiltrations de corticoïdes. La chirurgie (synoviectomie) est parfois nécessaire pour retrouve une mobilité digitale normale.

Rétractions tendineuses

 Les salariés qui ont une activité de manutention manuelle lourde et prolongée peuvent présenter des rétractions des tendons des fléchisseurs des doigts qui limitent l'extension de ceux-ci. Ces rétractions sont secondaires a des troubles trophiques des tendons liés à des altérations de leur vascularisation. 



Index de la page

3. Atteintes nerveuses

 Un syndrome canalaire est une compression d'un nerf périphérique dans un tunnel anatomique. Au coude, les nerfs médian, radial et cubital peuvent être comprimés. Le canal carpien et la toge de Guyon sont des passages inextensibles au niveau du poignet. Les nerfs médian et cubital peuvent être comprimés dans ces tunnels. Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes canalaires.

 La symptomatologie nerveuse est avant tout sensitive. Les paresthésies sont définies comme étant des sensations anormales spontanées, intermittentes ou permanentes, à type de picotements, de fourmillements ou parfais décrits comme de véritables crises douloureuses. Avant d'affirmer une pathologie canalaires le diagnostic doit éliminer d'éventuelles lésions cervicales. vasculaires ou une polyneuropathie.
 

3. 1. Syndrome du défilé thoracique

 Il s'agit d'une pathologie de symptomatologie mixte, à la fois vasculaire et nerveuse, liée à la compression du plexus brachial lors de son passage dans je défilé des scalènes ou entre la clavicule et la première côte ou, enfin, sous le muscle petit pectoral. La symptomatologie peut être vasculaire. L'inégalité des pouls aux bras est accentuée par la manoeuvre qui porte le bras en élévation et en arrière et la tète en rotation controlatérale. Lorsqu'une symptomatologie nerveuse est associée, elle touche les territoires sensitifs des racines basses du plexus cervico-brachial (C8-D1) dont le territoire sensitif couvre le bord interne du membre supérieur. L'origine professionnelle de la pathologie n'est pas démontrée, cependant, certains gestes ou postures professionnelles (élévation du bras) peuvent déclencher la symptomatologie.
La thérapeutique est fonctionnelle. Elle comporte un apprentissage du maintien des épaules. Le traitement chirurgical peut être retenu d'emblée en cas d'anomalie costale, de traumatisme claviculaire ancien ou d'insertion anormale des muscles scalènes.
 

3.2. Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne ( Tableau )

 Cette pathologie de compression touche le nerf cubital, lors de son trajet dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, en particulier à l'extrémité distale de celle-ci sous l'arcade d'insertion du muscle cubital antérieur. La diminution des vitesses de conduction nerveuse est fréquente à ce niveau. SEROR , sur la base de l'examen électrophysiologique, dénombre un syndrome épitrochléo-olecranien pour deux syndromes du canal carpien. Cependant, contrairement à ce denier, l'atteinte du nerf cubital au coude est asymptomatique dans plus de fa moitié des cas.
Clinique
L'atteinte du nerf cubital touche plus souvent les hommes. Les paresthésies siègent au bord cubital de la main et aux deux derniers doigts. Elles sont nocturnes ou permanentes. Les troubles sensitifs sont modérés, les douleurs sont rares (un tiers des cas) et peu importantes. Les troubles moteurs sont tardifs et sont retrouvés chez moins de 15 % des sujets atteints. Ils touchent les muscles de l'éminence hypothénar, les interosseux et les muscles de la loge profonde de l'éminence thénar.

 Le diagnostic est posé par l'électromyographie que met en évidence la diminution des vitesses de conduction sensitive et plus tardivement de conduction motrice. L'interrogatoire permet de retrouver d'éventuels rnicrotraumatismes professionnels. L'exploration fonctionnelle peut mettre en évidence une limitation de la mobilité et réveiller des paresthésies en flexion forcée du coude ou par la palpation ou la percussion (signe de Tinel) au niveau de la gouttière épitrochléo-olecranienne. L' exploration radiologique du coude permet de contrôler l'intégrité de l'articulation du coude et l'absence de calcifications dans les tissus de voisinage.

Facteurs étiologiques

 La compression prolongée lors de l'appui sur le coude es la cause reconnue de l'origine professionnelle du syndrome épitrochléo-olécranien. L'atteinte peut être secondaire a une arthropathie du coude et à une épitrochléïtes. en particulier la tendinite du cubital antérieur. L'arthrose du coude, parfois secondaire à des micro traumatismes répétés (vibration) doit être recherchée dans le cadre des arthropathies.

Traitement

 Le traitement est médical. Une orthèse de repos nocturne évite la flexion du coude. En cas d'inflammation locale associée l'infiltration de corticoïdes diminue les signes cliniques. Dans les cas évoluée en particulier en présences de troubles moteurs, l'intervention chirurgicale s'impose. Ses modalités sont variées; la transposition antérieure du nerf cubital a été proposée par différents auteurs,  mais une synoviectomie simple ou la section de l'arcade d'insertion du muscle cubital antérieur sont les techniques les plus courantes.
 

3.3 Syndrome de la loge de Guyon ( Tableau )

 Le syndrome de la loge de Guyon est une compression: du nerf cubital au niveau du poignet dans un canal ostéo-fibreux limité en dedans par l'os pisiforme, et en avant et en arrière par le ligament antérieur du carpe et ses ramifications. La compression du nerf cubital est moins fréquente au niveau du poignet qu'au niveau du coude et l'atteinte sensitivo-motrice du nerf dans le canal cubital est rare. Le plus souvent, il s'agit d'une lésion motrice isolée qui touche les muscles intrinsèques de la main. Elle traduit la compression de la branche profonde motrice du nerf cubital dans la paume de la main. Il s'agit d'une pathologie diagnostiquée souvent chez certains sportifs qui pratiquent le cyclisme, le tennis ou le golf .

Clinique

 Dans le cas d'une atteinte sensitivo-motrice par compression du nerf cubital dans la loge de Guyon, la symptomatologie clinique est proche de celle de la compression du nerf cubital au coude. Les troubles sensitifs intéressent les deux derniers doigts. A l'examen, la pression de la loge de Guyon accentue les signes Le diagnostic est posé à l'électromyographie sur le ralentissement segmentaire des vitesses de conduction nerveuse.

 Dans le cas plus fréquent d'une atteinte motrice isolée, les muscles de la loge hypothénar, les interosseux, les deux derniers lombricaux et le court adducteur du pouce sont touchés. L'amyotrophie des muscles intrinsèques de la main (gril des interosseux), la difficulté à réaliser l'abduction des doigts, la diminution de force au niveau des doigts et l' instabilité de la main lors de travaux fins (écriture) peuvent êtres retrouvés.

Facteurs étiologiques et prévention

 L'interrogatoire permet de retrouver des rnicro-traumatismes, l'exposition aux vibrations ou une compression localisée évocateurs de l'atteinte professionnelle (cordonniers, menuisiers. cyclistes...) ou des facteurs non professionnels (kystes synoviaux, lésion de l'artère cubitale, traumatismes anciens ...). La prévention consiste à supprimer les compressons et les chocs répétés dans la paume de la main, sur l éminence hypothénar ou au niveau de la loge ce Guyon.

Traitement

 Le traitement de choix est l'infiltration de corticoïdes dans la loge de Guyon. En cas d échec, la décompression chirurgicale du nerf cubital au niveau de l'arcade de l'adducteur du pouce ou de la loge de Guyon s'impose. Dans ce dernier cas. la mise en évidence d'un kyste à l'origine de la compression dans la loge est fréquente.
 

3.4. Syndrome du canal carpien ( tableauv)

 Le syndrome du canal carpien est une pathologie extrêmement fréquente dans la population générale. Le nombre de syndromes opérés en France est incertain. Selon diverses estimations. il est toujours supérieur à 100 000 cas opérés par an. Il s'agit d'une pathologie qui touche surtout la femme (3 cas sur 4), principalement entre 40 et 60 ans. L'effet favorisant de qu'activité professionnelle a été démontré.

Clinique

 L'atteinte peut être bilatérale mais elle prédomine sur la main dominante. La séméïologie de la souffrance du nerf médian dans le canal carpien comporte plus de signes sensitifs que moteurs. L'interrogatoire met en évidence les paresthésies des trois ou quatre premiers doigts qui irradient sur la face antérieure de l'avant-bras et, plus rarement, du bras jusqu'à l'épaule. Le sujet décrit des fourmillements, des picotements, une sensation de brûlure et de gonflement de la main, surtout au repos.
La topographie précise des paresthésies exige parfois un interrogatoire détaillé, en particulier pour s'assurer de l'absence de signes dans le cinquième doigt. Si les paresthésies touchent les cinq doigts une atteinte bi-tronculaire (médian et cubital), une lésion proximale (cervicale ou cervico-brachiale), une polyneuropathie ou un syndrome de Raynaud devront être recherchés.
Les paresthésies peuvent évoluer sur un mode variable mais le trait commun est de provoquer le réveil dans la deuxième moitié de la nuit Au réveil, la main est lourde enraidie et maladroite. Ces signes disparaissent aux premiers mouvements. La présence de paresthésies le jour lors de certaines activités (écriture, utilisation prolongée de la pince doigt-pouce...) est fréquente. De même, les paresthésies sont souvent décrites comme de véritables douleurs par les patients
Les signes objectifs sont inconstants. L'hypoesthésie est souvent très localisée (pouce et index) et les troubles moteurs sont tardifs et peu importants dans les formes de début. La force musculaire est diminuée dans le mouvement d'opposition du pouce.

 L'examen clinique se révèle par fois décevant. Cependant l'existence d'un signe de Tinel (douleur à la percussion du canal), une manoeuvre de Phalen positive (hyperflexion du poignet douloureuse en moins d'une minute) ou la compression manuelle ou pneumatique (40 mm de mercure au-dessus de la pression systolique) du canal carpien aident à confirmer la localisation carpienne des troubles. L'examen essentiel reste, à l'heure actuelle, l'électromyogramme. La mesure de la vitesse de conduction à différents niveaux du nerf médian permet d'objectiver le ralentissement intracanalaire de celle-ci et d'éliminer une compression plus proximale (rond pronateur, récessus supracondylien). Le ralentissement de la vitesse de conduction sensitive précède celui de la conduction motrice. Le ralentissement de la conduction nerveuse est due a la démyélinisation du nerf secondaire à l'ischémie provoquée par la compression

Facteurs étiologiques

 De très nombreuses causes générales favorisent la survenue du syndrome du canal carpien. Les mouvements de flexion et/ou d'extension du poignet ou les efforts répètes, de même que les préhensions en pince digitale, semblent être les facteurs favorisants qui prédominent dans le monde du travail. Le tableau II présente les critères de définition de l'institut national de sécurité et de santé des États-Unis (NIOSH) d'un syndrome du canal carpien à composante professionnelle.

 Sur la base des critères du tableau II, près de la moitié des syndromes du canal carpien diagnostiqués dans une étude américaine de plus de 7 000 cas seraient d'origine professionnelle.

Prévention

 Elle cherchera à réduire les cadences de travail, à modifier la gestuelle en limitant l'amplitude des mouvements et l intensité des forces et à instaurer des pauses qui permettent une récupération satisfaisante des capacités fonctionnelles.

Traitement

 En première intention, le traitement est médical. Le repos, une orthèse de posture portée la nuit pour éviter la flexion du poignet permettent, en règle générale, de réduire la symptomatologie. Le repos doit durer 15 jours à trois semaines. Les infiltrations intracanalaire de corticoïdes  sont pratiquées en complément du repos.
Le traitement chirurgical est envisagé lorsque le ralentissement des vitesses de conduction est important ou lorsque les signes moteurs sont nets. Il peut être envisagé également à partir de signes subjectifs quand les paresthésies provoquent des réveils trop fréquents ou que la symptomatologie douloureuse est importante et entraîne une réduction des capacités fonctionnelles. L'indication chirurgicale doit tenir compte de l'activité professionnelle en considérant l'exigence fonctionnelle de la tâche. Les difficultés de réadaptation après intervention chirurgicale sont causées par la diminution possible de la force de préhension  et les douleurs résiduelles rares, mais parfois invalidantes, d'origine algodystrophique.



Index de la page

4. Bursites et hygromas

 Les bourses séreuses permettent le glissement et l'amortissement des structures tendineuses au niveau des zones de frottement. Les bursites sont des épanchements liquidiens des bourses séreuses péri-articulaires. Elle peuvent évoluer sur un mode aigu ou chronique. Un hygroma est une bursite chronique. organisée et enkystée. Ces troubles peuvent être secondaires à des traumatismes vrais, à des micro traumatismes, à des frottements répétés ou à des appuis prolongés. Les signes cliniques varient selon la localisation articulaire, le volume de l'épanchement et son évolution inflammatoire. Une tuméfaction à la palpation peut être observée. L'augmentation de volume de la bourse séreuse peut provoquer une limitation de la mobilité articulaire et être douloureux du fait d'une compression nerveuse associée. Un hygroma peut être découvert fortuitement, soit lors d'un examen paraclinique (échographie), soit lors d'un geste thérapeutique (infiltration révélant un épanchement séreux ignoré).

4.1. Bursite sous-acromio-deltoidienne

 La bourse sousacromiodeltoidienne sépare le plan profond (coiffe des rotateurs) du plan superficiel (deltoïde et arc acromio-claviculaire) de l'articulation de l'épaule. L'inflammation de la bourse sousacromiodeltoidienne est exceptionnellement isolée. Elle est intimement dépendante de la pathologie de l'ensemble de cette articulation (cf § 2.1), tant dans ses formes aiguës que chroniques.
 

4.2 Bursite rétro-olécranienne et bursites des mains

 La bursite rétro olécranienne ( tableau ) est une localisation habituelle des hygrornas professionnels du membre supérieur.
Elle se traduit par une douleur à la flexion de l'avant-bras sur le bras ou à la pression de l'insertion du triceps sur l'olécrane.
Le repos, coude bloqué, est la base du traitement médical. La ponction de l'hygroma et l'injection de corticoïdes est nécessaire lorsque la rémission de la douleur n'a pas été obtenue par le repos.

 L'" ai " crépitant du poignet est secondaire à l'inflammation de la bourse qui sépare les tendons des muscles radiaux de ceux du long abducteur et du court extenseur du pouce.
La symptomatologie est proche de celle de la tendinite de de Quervain. La zone douloureuse est située en arrière de la tabatière anatomique.

 Les bursites de la face dorsale des articulations metacarpophalangiennes et inter-phalangiennes proximales consécutives à des appuis prolongés sur le dos des doigts, en particulier dans les métiers du bâtiment, sont décrites.
La prévention consiste à supprimer les mouvements de flexion importante et les compressions prolongées. A défaut, des protections locales (coussinets sur le plan de travail, coudières) peuvent être choisies.
 

4.3. Kystes synoviaux

 Les kystes synoviaux sont surtout localises au niveau du poignet et en particulier à sa face dorsale. Il s'agit de tuméfactions sous-cutanées arrondies, molles, élastiques, parfois indurées, qui font saillie à la flexion du poignet. Ils sont dus à une dégénérescence colloïde du tissu conjonctif juxta-articulaire ou tendineux. Ils induisent en général une gêne peu importante mais peuvent être à l'origine de compressions dans le canal carpien ou dans la loge de Guyon. Lorsqu'ils grossissent, deviennent gênants ou inesthétiques, l'exérèse chirurgicale est indiquée. 

Index de la page

5. Syndrome du marteau hypothénar

 Il s'agit d'une affection peu fréquente qui touche certains métiers dans lesquels, pour faciliter le travail, le talon de la main est utilisé comme un marteau. ( tableau ).
Le syndrome du marteau hypothénar est la conséquence de l'occlusion de l'artère cubitale secondaire à ces traumatismes répétés sur la branche superficielle de l'artère en regard de l'os crochu. L'anévrisme de l'artère cubitale, accompagné d'une thrombose plus ou moins serrée, entraîne une réduction du débit sanguin vers les 4e et 5e doigts à laquelle s'ajoute un risque de micro-embolisation du territoire palmaire de l'artère cubitale. L'index et le majeur sont plus rarement atteints. le pouce n'est jamais touché.

 La symptomatologie clinique est une sensation de froid dans les doigts du domaine de l'artère cubitale, accompagnée de paresthésies et de douleurs lors des épisodes d'ischémie digitale ou un syndrome de Raynaud qui épargne le pouce. L'examen clinique retrouve parfois le refroidissement cutané dans le territoire de l'artère cubitale et un cal caractéristique que signe l'existence des chocs répétés sur l'éminence hypothénar.
Le test d'Allen consiste a clamper manuellement les artères cubitale et radiale au niveau du poignet lorsque le sujet serre le poing. Il permet, lorsque la préhension est relâchée, d'observer le ralentissement de la revascularisation de la partie interne de la main. Les zones atteintes sont très variables selon les personnes du fait des variations interindividuelles de l'anatomie de l'artère cubitale.
L'évolution vers une nécrose digitale de l'un des deux derniers doigts est possible si le geste en cause n est pas supprimé.

 La modification de la gestuelle professionnelle est fa démarche de prévention indispensable. Les professions les plus exposées sont les ouvriers du bâtiment (carreleurs, maçons), de l'automobile (carrossiers) de l'industrie du bois (sculpteurs manuels) et de la métallurgie de transformation (tourneurs fraiseurs...).
Le traitement est avant tout médical : vasodilatateurs et soins locaux. Le traitement chirurgical sera retenu en cas de nécrose digitale ne répondant pas au traitement médical.



Retour
TABLEAU II
Critères de diagnostic d'un syndrome du canal carpien d'origine professionnelle
A - Présence de l'un au moins des symptômes subjectifs suivants: paresthésie, hypoesthésie, douleur, engourdissement (1) affectant au moins une partie du territoire du nerf médian. 

B -  Signes objectifs en rapport avec le syndrome du canal carpien retrouvés dans la (les) main(s) touchée(s): 
        - Soit un examen physique - test de Tinel ou de Phalen (2) - positif ou abolition de la perception d'une piqûre d'épingle; 
        - Soit trouble de la conduction nerveuse dans le canal carpien indicatrice d'une lésion du nerf médian. 

 C - Relation au travail - Description du travail qui comporte, avant le début des symptômes, une ou plusieurs activités décrites ci-dessous (3) 
  - Répétition de mouvements identiques ou similaires par la main ou le poignet lésé; 
  - Activité qui exige régulièrement le développement de forces importantes par la main lésée; 
  - Tâche exigeant régulièrement ou de façon prolongée de mauvaises positions de la main lésée (4); 
  - Utilisation régulière d'outils vibrants; 
   - Appui fréquent ou prolongé sur le poignet ou le talon de la main du côté atteint.

  (1)  Symptomatologie qui dure au moins une semaine ou qui se répète fréquemment
  (2) Apparition des symptômes en moins d'une minute de maintien de l'hyperflexion.
  (3) La présence de plusieurs salariés touchés au même poste renforce la suspicion d'étiologie professionnelle.
 {4) Les mauvaises positions de la main incluent: la prise en pince des doigts, des flexions ou extensions extrêmes, l'adduction (déviation cubitale) ou un travail des doigts avec le poignet en flexion.


Index de la page