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Affections péri articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail
DESIGNATION DES MALADIES
DELAI
 de prise 
en charge
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX
susceptibles de provoquer des maladies
-A-
Epaule
Epaule douloureuse simple ( tendinopathie de la coiffe 
des rotateurs ). 
Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse 
simple rebelle. 
7 jours 

90 jours 

 

Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule. 
Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule
- B -
Coude
Epicondylite
 
 

Epitrochléîte
 

Hygroma :
- hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d'appui 
du coude. 
- hygroma chronique des bourses séreuses. 

Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne
( compression du nerf cubital ). 

7 jours 
 
 

7 jours 
 
 

7 jours 
 

90 jours 

90 jours 

 

Travaux comportant habituellement des mouvements répétés de préhension ou d'extension de la main sur l'avant-bras ou des mouvements de supination et pronosupination. 
Travaux comportant habituellement des mouvements répétés d'adduction ou de flexion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de supination et pronosupination. 
Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude. 

Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude 
Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude

- C -
Poignet - Main et doigt
Tendinite
Ténosynovite

Syndrome de canal carpien.
Syndrome de la loge de Guyon. 

7 jours 
7 jours 

30 jours 
30 jours 

 

Travaux comportant de façon habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts. 
Travaux comportant de façon habituelle, soit des 
mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répété sur le talon de la main 
- D -
Genou
Syndrome de compression du nerf sciatique poplité externe
Hygromas
- hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte 
inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d'appui 
du genou. 
- hygroma chronique des bourses séreuses. 

Tendinite sous-quadricipitale ou rotulienne
 

Tendinite de la patte d'oie

7 jours 
 

7 jours 
 

90 jours 

7 jours 
 

7 jours

Travaux comportant de manière habituelle une position accroupie prolongée. 

Travaux comportant de manière habituelle un appui 
prolongé sur le genou. 

Travaux comportant de manière habituelle un appui 
prolongé sur le genou. 
Travaux comportant de manière habituelle des mouvements répétés d'extension ou de flexion prolongées du genou. 
Travaux comportant de manière habituelle des mouvements répétés d'extension ou de flexion prolongées du genou. 
 

- E -
Cheville et pied
Tendinite achiléenne
7 jours  Travaux comportant de manière habituelle des efforts pratiqués en station prolongée sur la pointe des pieds


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Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines -
outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes.
Quelques petites modification pour le tableau correspondant dans le régime agricole; ces modifications ne concernent que la liste limitative des travaux
DESIGNATION DES MALADIES 
DELAI
 de prise en 
charge 
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX
susceptibles de provoquer des maladies
- A -
Affections ostéo-articulaires confirmées par des examens radiologiques : 
- arthrose du coude comportant des signes radiologiques d'ostéophytoses ; 
- ostéonécrose du semi-lunaire ( maladie de Kienböck ) 
- ostéonécrose du scaphoïde carpien ( maladie de Kölher) 
Troubles angioneurotiques de la main, prédominant à l'index et au médius, pouvant s'accompagner de crampes 
de la main et de troubles prolongés de la sensibilité et 
confirmé par des épreuves fonctionnelles objectivant le 
phénomène de Raynaud. . 
 
 

- B -

Affections ostéo-articulaires confirmées par des examens radiologiques : 
- arthrose du coude comportant des signes radiologiques d'ostéophytose ; 
- ostéonécrose du semi-lunaire (maladie de Kienböck) 
- ostéonécrose du scaphoïde carpien ( maladie de Kölher) 

- C -

Atteinte vasculaire cubito-palmaire en règle unilatérale (syndrome du marteau hypothénar) entraînant un phénomène de Raynaud ou des manifestations ischémiques des doigts confirmée par l'artériographie objectivant un anévrisme ou une thrombose de l'arcade cubitale ou de l'arcade palmaire superficielle. 
5 ans 

1 an 
1 an 
1 an 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5 ans 

1 an 

1 an 
 
 
 
 

1 an (sous 
réserve 
d'une durée 
d'exposition 
de 5 ans) 

Travaux exposant habituellement aux vibrations transmises par : 
a) Les machines-outils tenues à la main, notamment : 
- les machines percutantes, telles que les marteaux piqueurs, les burineurs, les bouchardeuses et les fouloirs ; 
- les machines roto-percutantes, telles que les marteaux 
perforateurs, les perceuses à percussion et les clefs à choc ; 
- les machines rotatives, telles que les polisseuses, les meuleuses, les scies à chaîne, les tronçonneuses et les débroussailleuses ; 
- les machines alternatives telles que les ponceuses et les scies sauteuses. 
b) Les outils tenus à la main associés à certaines machines précitées, notamment dans les travaux de burinage ; 
c) Les objets tenus à la main en cours de façonnage, 
notamment  dans les travaux de meulage et de polissage et les travaux sur machine à rétreindre. 
 

Travaux exposant habituellement aux chocs provoqués par l'utilisation  manuelle d'outils percutants : 
- travaux de martelage, tels que les travaux de forge, tôlerie, chaudronnerie et travail du cuir ; 
- travaux de terrassement et de démolition ; 
- utilisation de pistolets de scellements ; 
- utilisation de clouteuses et de riveteuses. 
Travaux exposant habituellement à l'utilisation du talon de la main en percussion directe itérative sur un plan fixe ou aux chocs transmis à l'éminence hypothénar par un outil percuté ou percutant.

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   Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines
machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur
des éléments fixes



 
 
  DESIGNATION DES MALADIES DELAI 
 de prise en 
charge
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX 
susceptibles de provoquer des maladies
- A -
Affections ostéo-articulaires confirmées par des examens radiologiques : 
- arthrose du coude comportant des signes radiologiques d'ostéophytoses ; 
- ostéonécrose du semi-lunaire ( maladie de Kienböck) 
- ostéonécrose du scaphoïde carpien ( maladie de Kölher) 
Troubles angioneurotiques de la main, prédominant à l'index et au médius, pouvant s'accompagner de crampes de la main et de troubles prolongés de la sensibilité et confirmé par des épreuves fonctionnelles objectivant le phénomène de Raynaud. . 
 
 

- B -

Affections ostéo-articulaires confirmées par des examens 
radiologiques : 
- arthrose du coude comportant des signes radiologiques d'ostéophytose ; 
- ostéonécrose du semi-lunaire ( maladie de Kienböck ) 
- ostéonécrose du scaphoïde carpien ( maladie de Kölher) 
- C -
Atteinte vasculaire cubito-palmaire en règle unilatérale (syndrome du marteau hypothénar) entraînant un phénomène de Raynaud ou des manifestations 
ischémiques des doigts confirmée par l'artériographie 
objectivant un anévrisme ou une thrombose de l'arcade 
cubitale ou de l'arcade palmaire superficielle. 
5 ans 

1 an 

1 an 

1 an 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5 ans 

1 an 

1 an 
 
 

1 an (sous 
réserve d'une 
durée 
d'exposition 
de 5 ans)

Travaux exposant habituellement aux vibrations transmises par : 
Les machines-outils tenues à la main, notamment : 
- les machines percutantes, telles que les marteaux 
piqueurs,  les burineurs, 
- les machines roto-percutantes, telles que les marteaux perforateurs, 
- les machines rotatives, telles que les meuleuses, les scies à chaîne, les taille-haies, les débroussailleuses portatives, les tondeuses, les moto houes, les motoculteurs munis d'un outil rotatif, 
- les machines alternatives, telles que les ponceuses et les scies sauteuses ; 
Les outils associés à certaines des  machines précitées, notamment dans les travaux de burinage ; 
Les objets en cours de façonnage, notamment dans les travaux de meulage et de polissage et les travaux sur machine à  rétreindre. 
Travaux exposant habituellement aux chocs provoqués par l'utilisation manuelle d'outils percutants : 
 Travaux de martelage ; 
 Travaux de terrassement et de démolition ; 
 Utilisation de pistolets de scellement ; 
 Utilisation de sécateurs pneumatiques. 
 
 
 
 
 

Travaux exposant habituellement à l'utilisation du talon de la main en percussion directe itérative sur  un plan fixe ou aux chocs transmis à l'éminence hypothénar par un outil percuté ou percutant. 



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Lésions chroniques des ménisques
DESIGNATION DES MALADIES 
DELAI
 de prise 
en charge
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX
susceptibles de provoquer des maladies
Lésions chroniques du ménisque à caractère dégénératif, confirmées par examens complémentaires ou au cours de l'intervention curative, ainsi que leurs complications : fissuration ou rupture de ménisque
2 ans
Travaux comportant des efforts ou des ports de charge habituellement en position agenouillée ou accroupie

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              Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de
basses et moyennes fréquences transmises au corps entier


DESIGNATION DES MALADIES DELAI 
 de prise 
en charge
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX 
susceptibles de provoquer des maladies
Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire 
de topographie concordante. 

Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante.

6 mois 
 

(sous 
réserve 
d'une 
durée 
d'exposi 
tion de 
5 ans) 

Travaux exposant habituellement aux vibrations de basses 
et moyennes fréquences transmises au corps  entier : 
 - par l'utilisation ou la conduite des engins et véhicules tout terrain : chargeuse, pelleteuse, chargeuse-pelleteuse, niveleuse, rouleau vibrant, camion tombereau, décapeuse, chariot élévateur, chargeuse sur pneu ou chenilleuse, bouteur, tracteur agricole ou forestier. 
- par l'utilisation ou la conduite des engins et matériels industriels : chariot automoteur à conducteur porté, concasseur, broyeur. 
- par la conduite de tracteur routier ou de camion  monobloc



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  Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de
charges lourdes


DESIGNATION DES MALADIES DELAI 
 de prise 
en charge
LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX 
susceptibles de provoquer des maladies
Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante. 

Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou   L4-L5, avec atteinte radiculaire de  topographie concordante

6 mois 
 

(sous 
réserve 
d'une 
durée 
d'exposi 
tion de 
5 ans)

.  Travaux de manutention manuelle de charges lourdes effectués : 
- dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien 
- dans le bâtiment, le gros-oeuvre, les travaux publics 
 - dans les mines et carrières 
 - dans le ramassage d'ordures ménagères et de déchets industriels 
- dans le déménagement, les gardes meubles 
- dans les abattoirs et les entreprises d'équarrissage 
- dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication,  dans la livraison, y compris pour le compte d'autrui, le stockage et  la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et  forestiers; 
- dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux lors de la  manutention de personnes 
- dans le cadre du brancardage et du transport de malades 
- dans les entreprises funéraires.



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FORMULAIRE DE DECLARATION DE MALADIE A CARACTERE PROFESSIONNEL
MANIFESTATIONS PATHOLOGIQUES : 
 
 

 

RESULTATS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : 
 
 

 

AGENT(S) physique, chimique, biologique et/ou organisation du travail susceptible(s) d'être 
mis en cause : 
 
 

 

DUREE D'EXPOSITION AUX RISQUES AVANT LA  MALADIE : 
 

 

OBSERVATIONS  COMPLEMENTAIRES : 
Vous faites un signalement de Maladie à caractère professionnel, mais la pathologie relève 
d'une Maladie Professionnelle Indemnisable. 
Pourquoi la déclaration de MPI n'est elle pas faite : 
 - refus du salarié 
 - refus de la CPAM 
 - Autres 
ENTREPRISE
Nom 
Département 
Secteur d'activité 
Adresse de l'établissement 

 

MEDECIN DECLARANT



 

 SALARIE
N°  (limiter au 7 premiers chiffres) 
Profession : 
 

 

Date :
Garder une copie de cette déclaration dans le dossier médical
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